รักษาเร็ว? ตอนนี้ถ้ารู้ว่าติดเชื้อแล้ว เริ่มยาได้ทันที

ไม่ว่าโรคใดๆ ถ้าเรารู้เร็ว (วินิจฉัยได้เร็ว) การรักษาเร็วย่อมมีประโยชน์แน่นอน เพราะจะได้ไม่ป่วยมาก รักษาก็จะหายได้เร็วกว่า ทิ้งร่องรอยโรคไว้น้อยกว่า และประโยชน์อีกมากมาย หลายคนจึงสงสัยว่าทำไมเราจึงต้องมาพูดกันว่าเอดส์รักษาเร็วดี

ที่ต้องมาพูดกันว่าเอดส์รักษาเร็วดี เพราะสมัยก่อนยาเอดส์มีราคาแพง ผลข้างเคียงก็มาก จึงต้องมีการตั้งเกณฑ์ว่าใครควรจะได้รับยาฟรีจากรัฐ และแม้ให้ไปแล้วจะมีผลข้างเคียงจากยาบ้าง ก็ยังคุ้มกับที่จะป่วยหรือตายจากโรค ซึ่งแน่นอน ก็ต้องเป็นคนไข้ที่มีอาการหนักๆแล้ว

ปัจจุบัน ยาเอดส์มีคุณภาพดีขึ้น ปลอดภัยมากขึ้น และยังมีราคาถูก  เช่น ยาต้านไวรัสเอดส์ขององค์การเภสัชกรรมซึ่งมีคุณภาพดีมีราคาเพียง 540 บาทต่อเดือนเท่านั้นเอง กอร์ปกับความรู้ที่ว่าถ้ารักษาเร็ว คนๆนั้นก็จะไม่สามารถแพร่เชื้อให้คนอื่นได้ ประเทศต่างๆรวมทั้งองค์การอนามัยโลกจึงแนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสฯเร็วขึ้นๆเรื่อยๆ เช่น จากเดิมที่ต้องรอให้ระดับภูมิคุ้มกัน (CD4) ต่ำกว่า 350 ก่อน มาเป็นต่ำกว่า 500 ก็เริ่มรักษาแล้ว ประเทศไทยเองก็ประกาศเกณฑ์การเริ่มให้ยาต้านฯไม่ว่า CD4 จะเป็นเท่าไรตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2557 ที่ผ่านมา คือแม้จะมากกว่า 500 ก็เริ่มให้ยาได้ ถ้าคนไข้พร้อมที่จะเริ่มยา ซึ่งเป็นเกณฑ์ที่คล้ายกับของสหรัฐอเมริกา และอีกหลายๆประเทศทั่วโลก

การรักษาเร็วก็ยังมีความเร็วช้าต่างกันตั้งแต่วันที่รู้ว่าติดเชื้อ จนถึงหลายเดือนหรือหลายปีหลังรู้ว่าติดเชื้อ ด้วยเหตุผลต่างๆกัน เช่น กว่าจะไปตรวจ CD4 หลังรู้ว่าติดเชื้ออาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ หรือหลายเดือน กว่าจะมาฟังผล CD4 กว่าแพทย์จะคุยเรื่องการกินยาต้านฯ การเตรียมตัวกินยา หรือ การทดสอบความพร้อมในการกินยา การรอคิวพบแพทย์ ฯลฯ สุดท้ายอาจเริ่มกินยาต้านฯจริงๆหลายเดือนจนถึงเป็นปีๆหลังรู้ว่าติดเชื้อ  ช่วงระยะเวลาที่ยังไม่ได้เริ่มยาต้านฯจะเป็นช่วงเวลาที่คนไข้อาจป่วยขึ้นมา หรืออาจหายไปจากระบบการดูแลรักษา ที่สำคัญคืออาจยังแพร่เชื้อให้คนอื่นต่ออยู่

ดังนั้น ในบางประเทศ คำว่าเริ่มยาเร็วเขาหมายถึงการเริ่มยาต้านฯทันที หรือภายในวันเดียวกันกับที่รู้ว่าติดเชื้อ ฟังดูบางคนอาจเข้าใจว่าไปบังคับให้ผู้ติดเชื้อกินยาทุกรายทันทีที่รู้ผลเลือด แต่สิ่งที่ทำคือต้องอธิบายให้คนไข้เข้าใจและเห็นถึงความสำคัญของการกินยา ข้อดีและข้อเสียของการกินยาทันที เทียบกับข้อดีและข้อเสียของการรอให้ภูมิต่ำก่อนค่อยกินยา แล้วให้คนไข้ตัดสินใจเองว่าจะเริ่มกินยาในวันนั้นเลยหรือไม่

ถ้าจะเริ่มยาทันทีในวันที่ตรวจพบว่าติดเชื้อ การรู้ผล CD4 ก็จะไม่จำเป็น  แต่ก็ยังควรเจาะเลือดในวันนั้นส่งตรวจ CD4ตามปกติ  ผลที่จะได้กลับมาในอีก 1-2 สัปดาห์หน้าจะเป็นข้อมูลที่จะบอกว่าต้องให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอะไรบ้าง และเป็นข้อมูลที่จะเทียบกับผลหลังได้ยาไปแล้ว 6 เดือน

บางคนอาจสงสัยว่าก่อนเริ่มยาต้านฯไม่ต้องดูก่อนหรือว่าคนไข้มีโรคแทรกซ้อนอะไรร่วมอยู่ด้วยบ้าง ผู้ที่จะเริ่มยาต้านฯให้กับคนไข้ต้องได้รับการฝึกอบรมจนมีความชำนาญในระดับหนึ่งที่จะสามารถวินิจฉัยว่าคนไข้มีอาการหรืออาการแสดงอะไรที่บ่งบอกว่ามีโรคแทรกซ้อนรุนแรงที่อาจต้องชะลอการเริ่มยาต้านฯออกไป เช่นอาการของวัณโรค และ อาการของเชื้อราขึ้นสมอง ส่วนโรคแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ไวรัสตับอักเสบ-บี หรือ-ซี ซิฟิลิส โรคตับ โรคไต ฯลฯ เราก็สามารถเจาะเลือดในวันนั้นส่งตรวจพร้อมกัน และรักษาโรคร่วมนั้นๆเมื่อได้ผลเลือดกลับมา

คำถามต่อมาคือหน่วยบริการระดับใดที่จะสามารถจ่ายยาต้านไวรัสฯได้ทันทีหลังตรวจพบว่าติดเชื้อ แน่นอนคือที่ระดับโรงพยาบาลตั้งแต่โรงพยาบาลศูนย์จนถึงโรงพยาบาลชุมชน เพราะโรงพยาบาลเหล่านี้ล้วนสามารถตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีได้ภายในวันเดียว และสามารถให้การรักษาด้วยยาต้านฯได้อยู่แล้ว จึงสามารถเริ่มยาต้านฯได้ทันทีในวันเดียวกันกับที่ตรวจพบว่าติดเชื้อ แม้บางโรงพยาบาลอาจยังไม่สามารถตรวจสอบยืนยันว่าคนไข้ติดเชื้อจริงภายในวันนั้น แต่การเริ่มยาไปก่อนก็ไม่เกิดผลเสียอะไร และเกือบร้อยเปอร์เซ็นของคนไข้เหล่านี้ ผลตรวจยืนยันก็จะออกมาว่าคนไข้ติดเชื้ออยู่ดี

ประเทศไทยคงอยากเห็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชน (สถานีอนามัยเดิม) และศูนย์บริการสาธารณสุขของกรุงเทพมหานคร ซึ่งหลายแห่งอาจไม่มีแพทย์ประจำ ได้รับการพัฒนาศักยภาพจนถึงขั้นสามารถตรวจเอดส์รู้ผลได้ภายในวันเดียว และเริ่มสั่งยาต้านไวรัสฯให้คนไข้ได้ในวันเดียวกัน เพื่อความสะดวกของคนไข้ที่อาศัยอยู่ในชุมชนนั้น ส่วนคลินิกชุมชน (ไม่ใช่คลินิกเอกชน) เช่น Drop-in center ที่อาสาสมัครชุมชนเปิดให้บริการปรึกษาแนะนำและตรวจเอดส์ให้กับกลุ่มเครือข่ายอยู่แล้วในขณะนี้จะไปถึงขั้นการจ่ายยาต้านฯด้วยหรือไม่นั้น คงต้องใช้เวลาอีกระยะหนึ่ง เพราะเกี่ยวข้องกับการเบิกจ่ายยาต้านฯโดยตรงจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วย จึงต้องควบคุมการรั่วไหลของยาให้ดี

โดยสรุป ถ้าเราสามารถทำให้คนไข้ที่ตรวจพบว่าติดเชื้อเอชไอวีได้รับยาต้านไวรัสฯภายในวันเดียวกันได้ เราจะสามารถลดการสูญหายไปจากระบบของการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อได้มากถึงร้อยละ 30 ซึ่งเป็นสัดส่วนที่พบได้ในเกือบทุกประเทศทั่วโลก แม้กระทั่งประเทศที่พัฒนาแล้ว การที่ผู้ติดเชื้อหายไปจากระบบก็จะเสี่ยงต่อการป่วยและเสียชีวิตมากกว่าคนไข้ที่อยู่ในระบบการดูแลรักษามากถึง 3-4 เท่า อีกทั้งยังมีโอกาสแพร่เชื้อให้คนอื่นไปอีกหลายๆคนจนกว่าจะได้รับยาต้านฯ แต่ชีวิตจริงไม่ง่ายอย่างนั้นครับ เราอยากรักษาเร็ว แต่ไม่ค่อยมีใครอยากมาตรวจล่ะ เราก็ไม่รู้จะไปบอกใครให้รักษาเร็ว ดังนั้น การตรวจเร็วจึงสำคัญไม่แพ้กัน

รออ่านตอนต่อไปครับ

ด้วยความปรารถนาดี
ศาสาตราจารย์กิตติคุณนายแพทย์ประพันธ์ ภานุภาค
ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย
3 ตุลาคม 2557